KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
(PLIK DO POBRANIA U DOŁU STRONY)
......................................................... ......................................
miejscowość data
1. Rodzaj wypoczynku - półkolonia pn. „Świeradów-Zdrój Miasto Dzieci”20
2. Termin: 10-14 sierpnia 2015 r.
3.Nazwa i adres organizatora:
Miejska Biblioteka Publiczna Izerka, ul. M. Skłodowskiej-Curie 2A, 59-850 Świeradów-Zdrój
tel.: 75 78 16 339, www.mbpswieradow.com.pl, biblioteka@swieradowzdroj.pl
4. Nazwa i adres Współorganizatora
Urząd Miasta Świeradów-Zdrój – Referat Promocji Gminy, turystyki, Kultury i Sportu,
ul. 11 Listopada 35,
tel. 75 71 36 482, it@swieradowzdroj.pl, www.swieradowzdroj.pl
I DANE DZIECKA:
1. Imię i nazwisko...............................................................................................................................
2. Data urodzenia ............................................... PESEL ...................................................................
3. Adres zamieszkania .......................................................................................................................
3. Nazwa szkoły/ klasa ......................................................................................................................
4. Dodatkowe informacje (uwagi dotyczące dziecka skierowane do wychowawcy – m.in. alergie, zalecenia lekarskie, informacja o przyjmowaniu stałych leków, choroba lokomocyjna, inne)
………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………................................
II DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA:
1. Dane matki / prawnej opiekunki dziecka:
Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
Adres zamieszkania ........................................................................................................................
Telefon stacjonarny ..................................... telefon komórkowy ..................................................
2. Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka:
Imię i nazwisko ...............................................................................................................................
Adres zamieszkania .......................................................................................................................
Telefon stacjonarny ............................................... telefon komórkowy .......................................
III DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA:
(w przypadku grup zorganizowanych, np. świetlic środowiskowych, prosimy o podanie danych wychowawcy)
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Pokrewieństwo ...... ......................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego ................................................................................................
Telefon stacjonarny ........................................ telefon komórkowy ..........................................
IV OŚWIADCZENIA:
1. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z terenu Miasta Dzieci przez wskazaną osobę, upoważnioną do odbioru.
3. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do wypełniania jego postanowień.
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych dziecka, osób upoważnionych do jego odbioru oraz rodziców / prawnych opiekunów w zakresie niezbędnym dla potrzeb Organizatora, zgodnie z ustawą z d. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
5. Wyrażam zgodę na fotografowanie, wideofilmowanie oraz upublicznianie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjnych i informacyjnych projektu Świeradów-Zdrój Miasto Dzieci na stronie internetowej www.mbpswieradow.com.pl/ www.swieradowzdroj.pl, na Facebooku i You Tube Organizatora i Współorganizatora w publicznej prasie.
(miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekunów prawnych)
V OPINIA WYCHOWAWCY PÓŁKOLONII O DZIECKU:
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(miejscowość, data)
(imię i nazwisko wychowawcy, nr grupy półkolonii)
